DATE :______________	FICHE DE CANDIDATURE Merci de nous retourner le présent document complété (1ère page) et de joindre les 2 bulletins de notes les plus récents de votre jeune. A réception, nous reviendrons vers vous pour convenir d’un entretien avec la direction.

FORMATION DEMANDÉE Choisissez un élément.

L’ELEVE

NOM – Prénoms (indiquer tous les prénoms de l’état civil) Né(e) le à département Identifiant National Etudiant (INE) [inscrit sur les bulletins] Tél. portable de l’élève Adresse mail de l’élève Régime scolaire souhaité : Interne Demi-pensionnaire Externe Demande de bourse souhaitée : OUI NON Langue Vivante 2 Espagnol (LV2) : OUI NON

LA SCOLARITE ANTERIEURE

SCOLARITÉ ANTÉRIEURE	Classe fréquentée	Etablissement (nom et ville)
Année 2020 / 2021
Année 2019 / 2020

Handicap scolaire particulier nécessitant un dossier de demande d’aménagement d’épreuves : OUI NON Si oui, préciser le handicap (ex : dyslexie, dyspraxie) :

LES PARENTS – LE/LA RESPONSABLE LEGAL(E) PRINCIPAL(E)

M. & Mme Monsieur (seul) Madame (seule) Autre cas : Marié(e) Pacsé(e) Vie maritale Célibataire Divorcé(e) Séparé(e) Veuf(ve)
Monsieur / Madame NOM Prénom : Profession : Entreprise : Tél. portable : Tél. professionnel : Adresse mail :	Conjoint(e) NOM Prénom Profession Entreprise Tél. portable Tél. professionnel Adresse mail
Adresse Code postal Commune Téléphone domicile
INFORMATIONS COMPLÉMENTAIRES :

COMPTE-RENDU ENTRETIEN (réservé à la direction)

Date de l’entretien………………………………………………………………………………………………..

PERSONNE(S) RENCONTRÉE(S)

Monsieur	Madame	Monsieur & Madame	Elève

Autre(s) personne(s)………………………………………………………………………………………………………………..

COMMENTAIRES

DÉCISION & DATE	OUI	NON	LISTE ATTENTE

Sous réserve de :

DOCUMENTS REMIS A L’ISSUE DE L’ENTRETIEN: Dossier d’admission Dossier de bourse Procuration